Glossario

La valutazione dello stato di questa area viene eseguita mediante il sondaggio parodontale. Una perdita di attacco nella zona della biforcazione dovuta a parodontite determina un elevato rischio di progressione della malattia e sovente una prognosi peggiore del dente. La terapia di un danno a carico della forcazione può richiedere procedure di terapia parodontale chirurgica.

I biofilm sono onnipresenti; si formano praticamente su tutte le superfici immerse in ambienti acquosi naturali. Sono coinvolti in una vasta gamma di infezioni microbiche (l'80% di tutte le infezioni). Questi includono carie, malattia parodontale, otite, infezioni muscolo-scheletriche, fascite necrotizzante, infezione delle vie biliari, osteomielite, prostatite batterica, endocardite, fibrosi cistica polmonite e perimplantite.
L'eliminazione regolare del biofilm è fondamentale per la prevenzione e gestione delle malattie orali.

La bocca ospita oltre 700 specie batteriche, allo stato libero o aggregate in biofilm.

Solo un piccolo gruppo di 10-15 specie è stato identificato come responsabile della malattia parodontale. La ricerca ha dimostrato che le varie forme cliniche di parodontite sono associate a diversi batteri parodontopatogeni.

I principali agenti patogeni parodontali appartengono alla specie dei Gram negativi, anaerobi facoltativi. I più comuni sono Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus / Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Neisseria e Veillonella.

La Curette è uno strumento odontoiatrico di forma particolare, curvo e arrotondato, utilizzato dal Parodontologo e dall'Igienista dentale per la rimozione manuale del tartaro e della parte della radice più esterna, il cemento, che si presenta di consistenza rammollita dopo l'attacco batterico.

Questo strumento è costituito da un manico e da un gambo angolato che ne permette l'inserimento nelle sedi sottogengivali più profonde, comunemente definite tasche gengivali. Il gambo ha la parte finale detta lama quindi affilata e tagliente. La dimensione del gambo e della lama dello strumento sono oggigiorno molto piccole ed il loro utilizzo mini invasivo.

La zona della lama della curette in quanto tagliente va periodicamente affilata, per rendere lo strumento sempre efficiente.

La Curette viene utilizzata tanto nelle manovre della cosiddetta terapia parodontale non chirurgica in abbinamento agli scaler e gli strumenti meccanici ultrasonici, quanto nelle terapie chirurgiche, per decontaminare efficacemente la parte più profonda della radice.

Il cemento radicolare non contiene vasi sanguigni o linfatici e non ha innervazione. È composto per il 65% da componente minerale (più dell’osso che invece ne ha il 60%). Esso ha una duplice funzione: ancorare le fibre del legamento parodontale al dente e ricostruire porzioni di radice dentale in caso di danneggiamento. Questo è possibile perché il cemento radicolare possiede cellule definite cementociti.

Il cemento radicolare è un tessuto “vivo” che può andare incontro nel tempo a modificazioni strutturali, in altre parole si può riassorbire o rigenerare, ed è caratterizzato da una continua apposizione nel corso della vita.

Il cemento radicolare non contiene vasi sanguigni o linfatici e non ha innervazione. È composto per il 65% da componente minerale (più dell'osso che invece ne ha il 60%). Esso ha una duplice funzione: ancorare le fibre del legamento parodontale al dente e ricostruire porzioni di radice dentale in caso di danneggiamento. Questo è possibile perché il cemento radicolare possiede cellule definite cementociti.

Il cemento radicolare è un tessuto “vivo” che può andare incontro nel tempo a modificazioni strutturali, in altre parole si può riassorbire o rigenerare, ed è caratterizzato da una continua apposizione nel corso della vita.

Durante la malattia può essere infettato e rammollirsi. L'obiettivo della levigatura radicolare è proprio la rimozione di tale cemento. In alcune tecniche chirurgiche rigenerative è possibile rigenerare e ricostituire il cemento perduto.

Un difetto verticale è un difetto osseo parodontale caratterizzato da una quota di riassorbimento maggiore su un dente rispetto al dente adiacente. Questo avviene quando denti contigui perdono attacco clinico e osso con velocità e modalità differenti.

Un difetto verticale può infatti presentare 1, 2 o 3 pareti: maggiore è il numero delle pareti, minore è il danno e maggiore è la possibilità di guarigione del difetto.

La diagnosi del tipo di difetto viene fatta dal dentista combinando l'esame clinico all'esame radiografico.

Questo difetto si presta ad un'efficace terapia parodontale chirurgica, generalmente mediante specifiche procedure rigenerative.

Un difetto osseo parodontale è un'alterazione anatomica della componente ossea che circonda un dente (osso alveolare) e costituisce una delle conseguenze delle malattie gengivali. È spesso associato alla presenza di tasche parodontali.

Anatomicamente e funzionalmente l'osso alveolare è collegato al cemento radicolare del dente mediante legamento parodontale.

Una perdita di attacco tra queste strutture, come tipicamente avviene in caso di parodontite, ne induce un riassorbimento, determinando, a livello osseo, un difetto.

Per poter valutare la morfologia ossea è necessario l'esame clinico, condotto mediante sondaggio parodontale, ed esame radiografico. Tuttavia, sebbene l'osso alveolare proprio in condizioni normali circondi l'elemento dentario a 360 gradi, mediante un esame radiografico standard bidimensionale (radiografia endorale) può essere visualizzata solamente la porzione presente tra due denti adiacenti.

A seconda della morfologia, il difetto viene classificato come difetto osseo orizzontale o difetto osseo verticale.

La presenza di un difetto osseo a carico di uno o più denti espone ad un maggior rischio di perdere nel tempo dei denti stessi, pertanto è opportuno eseguire una diagnosi tempestiva ed un trattamento appropriato mediante terapia parodontale non chirurgica e/o terapia parodontale chirurgica.

La gengiva è il tessuto facente parte della mucosa del cavo orale e, in particolare, della mucosa masticatoria, che ricopre i processi alveolari fino in prossimità della corona del dente. Questo tessuto è parte integrante del parodonto, quel complesso di tessuti di rivestimento e di supporto del dente (cemento radicolare, legamento parodontale, osso alveolare, gengiva), che proteggono i denti e li collegano alle ossa mascellari.

In condizioni di salute, la gengiva ha un colorito rosa corallo, con un caratteristico aspetto a buccia d'arancia e una superficie tonica ed opaca. Ha un andamento festonato che riflette la morfologia ossea sottostante e segue il decorso della giunzione smalto-cemento, che separa la corona dalla radice del dente. I vertici della festonatura sono posizionati in corrispondenza degli spazi interdentali, dove la gengiva dell'aspetto vestibolare va a congiungersi con quella dell'aspetto palatale o linguale, formando la papilla gengivale.

La gengiva ha continuità dal lato vestibolare con la mucosa di rivestimento del cavo orale, in particolare con quella che ricopre i processi alveolari, detta mucosa alveolare, dalla quale è separata dalla linea muco-gengivale e dalla quale differisce per aspetto, caratteristiche di superficie, colore e mobilità. Sul versante palatale la gengiva continua con la mucosa masticatoria, non mobile, che riveste il palato.

Da un punto di vista anatomico, la gengiva, procedendo dalla corona in direzione della radice del dente, si divide in due parti: la gengiva libera, che è quella più vicina alla corona del dente edelimita il solco gengivale, e la gengiva aderente, che si estende in direzione apicale fino alla mucosa alveolare. La dimensione della gengiva aderente varia da individuo a individuo, da zona a zona della bocca, in funzione dell'età e di particolari caratteristiche anatomiche e funzionali,.

La funzione principale delle gengive è garantire adeguata protezione all'osso di sostegno e alla superficie radicolare dei denti.

Quando le gengive si infiammano a causa di accumulo di placca dentale in condizioni di cattiva igiene orale, il loro aspetto e le loro caratteristiche di superficie cambiano. Diventano, infatti, gonfie, arrossate, lucide in superficie e facili al sanguinamento, sia durante lo spazzolamento, che, in situazioni più avanzate, spontaneo.

L'infiammazione delle gengive viene chiamata gengivite, una condizione che predispone in alcuni casi all'insorgenza di parodontite che è la causa principale di perdita dei denti. Pertanto, è importantissimo mantenere le gengive in salute e non infiammate: l'assenza di infiammazione gengivale è uno dei segni della salute del parodonto.

Le gengive, in alcune situazioni possono ritirarsi, dando origine alle "recessioni gengivali".

L'igiene orale è parte integrante di un corretto stile di vita.

L'igiene orale domiciliare comprende tutte le manovre che ciascuno di noi deve effettuare quotidianamente per rimuovere la placca batterica sopragengivale per mezzo di spazzolini (manuali o elettrici), scovolini e fili interdentali.

Le sedute di igiene orale professionale, effettuate dall'odontoiatra o dall'igienista dentale, hanno lo scopo di istruire il paziente al corretto svolgimento delle manovre di igiene orale domiciliare, motivarlo ad un adeguato stile di vita e alla correzione dei fattori di rischio della malattia parodontale e di rimuovere i depositi di placca e tartaro sopra e sottogengivali. La strumentazione viene effettutata per mezzo di strumenti manuali, sonici, ultrasonici, paste da profilassi e polveri.

Il legamento parodontale è un tessuto ricco di cellule e di fibre connettivali e molto vascolarizzato con importanti funzioni di mantenimento dell'unità strutturale dento-alveolare:

• funzione meccanica e sensoriale di distribuzione e riassorbimento delle forze esercitate durante il carico masticatorio; è essenziale nella regolazione dei movimenti masticatori e dell'entità delle forze dei muscoli impiegati nell'atto della masticazione.
• funzione nutritiva e vascolare di apporto ematico sostenuta dai capillari arteriosi e venosi del plesso laterale del legamento parodontale.
• funzione cellulare di modulazione del processo di guarigione delle ferite profonde parodontali attraverso la selezione di cellule mesenchimali che si differenziano.

I denti in condizioni normali sono situati uno di fianco all'altro e rimangono tali grazie al contatto che hanno tra di loro, a un'occlusione corretta e all'equilibrio delle forze dei muscoli attorno alla bocca ed alla salute del loro parodonto.

In caso di malattia parodontale i denti possono sventagliarsi.

Il mantenimento dell’integrità e dello stato di salute del supporto parodontale prevengono la migrazione patologica. Nel caso in cui questa sia invece avvenuta, il trattamento parodontale può aiutare il dente a recuperare la posizione iniziale ed è comunque propedeutico ad un eventuale trattamento ortodontico per il riposizionamento del dente.

Con il termine osso alveolare intendiamo il tessuto mineralizzato corticale che riveste l'alveolo ossia la cavità ossea nella quale sono contenuti i denti. Il corpo della mandibola e del mascellare superiore, che costituiscono il cosiddetto osso basale, sono, infatti, muniti di processi, i processi alveolari, all'interno dei quali si trovano delle cavità, chiamate alveoli dentali, che, a loro volta contengono i denti. I denti sono collegati all'osso alveolare dal legamento parodontale, le cui fibre si inseriscono da un lato nella struttura ossea e dall'altro nel cemento radicolare. Queste strutture sono parte integrante del parodonto, cioè quel complesso di tessuti di rivestimento e di supporto del dente (cemento radicolare, legamento parodontale, osso alveolare, gengiva), che proteggono i denti e li collegano alle ossa mascellari.

L'osso alveolare è sottoposto ad un continuo processo di rimodellamento ad opera di cellule proprie dell'osso, dette osteoclasti ed osteoblasti. Il rimodellamento avviene con un ritmo costante e regolare e costituisce la risposta a precisi stimoli e richieste funzionali, che possono determinare, a seconda della loro entità, variazioni nello spessore e nella densità dell'osso alveolare.

In condizioni di patologia, a causa dell' infiammazione dovuta alla parodontite, la “perdita di attacco” che determina la distruzione progressiva delle fibre del legamento parodontale, comporta anche la demineralizzazione prima ed il riassorbimento poi dell'osso alveolare con evidenza radiografica di scomparsa della cosiddetta “lamina dura”.

In caso di perdita di un elemento dentario, l'osso alveolare è destinato a essere riassorbito, con la conseguente scomparsa dell'alveolo del dente. Questo determina spesso una situazione di atrofia, più o meno marcata, sia in senso orizzontale che verticale, dei processi alveolari, che, essendo strutture ossee deputate a contenere gli alveoli dei denti, nel momento in cui gli alveoli non esistono più, tendono a riassorbirsi progressivamente nel tempo, fino quasi a scomparire.

La distruzione del parodonto è irreversibile ma può essere bloccata ed in alcuni casi particolari interventi possono restaurare il tessuto perso. La gengivite precede la parodontite, ma diversamente da quest’ultima non è associata a nessuna perdita di tessuto ed è perciò completamente reversibile se adeguatamente trattata.

La parodontite può colpire soggetti di tutte le età, anche i bambini, ed è molto frequente negli adulti: ne soffre il 50% sopra i 35 anni e il 15% è colpito da una forma grave di malattie. Oltre i 65 anni ne soffre quasi il 70% degli italiani. Può avere una velocità di progressione più o meno rapida ed a seconda del grado di distruzione avvenuto può avere severità da lieve fino a grave (o severa). L’esito finale della parodontite è la perdita dei denti o anche di tutta la dentizione.

Eziologia e sintomatologia:
La parodontite è una malattia ad eziologia batterica ed a patogenesi infiammatoria. È generata da batteri e si evidenzia con tutti i sintomi dell'infiammazione. Segno principale è il sanguinamento delle gengive, presente in un primo momento solo quando le gengive vengono stimolate, poi anche spontaneamente. Segni e sintomi secondari sono: alitosi, mobilità dentaria, ascesso parodontale, essudazione purulenta, recessione gengivale.

Fattori di rischio
Lo sviluppo della parodontite dipende da fattori legati al paziente (es. la suscettibilità genetica del paziente) e fattori ambientali (vale a dire fattori esterni, che si possono modificare). Tra questi ultimi, i più noti sono scarsa igiene orale, fumo, diabete, stress, interventi odontoiatrici sbagliati.

Figura 1. Tessuti di sostegno del dente. I tessuti di sostegno del dente sono: gengiva, legamento parodontale, cemento radicolare, osso alveolare.

Figura 2. Paziente affetto da una forma severa di parodontite
In questa bocca di un paziente affetto da una forma severa di parodontite si notano la presenza di tartaro e le gengive che si sono retratte attorno a diversi denti.

Considerando la vasta diffusione delle terapie implantari negli ultimi decenni, la perimplantite ha oggi un’alta diffusione.

La periimplantite è preceduta da un’infiammazione superficiale e reversibile detta mucosite. Una mucosite non intercettata precocemente può evolvere in perimplantite. Una perimplantite non trattata nel modo adeguato può portare alla perdita stessa dell’impianto e della protesi sopra di esso posizionata, e in alcuni casi a potenziali danni per il paziente.

Una scarsa igiene orale, stili di vita incongrui (fumo), controlli insufficienti delle condizioni di salute del nostro impianto, possono provocare una sovrainfezione dei tessuti perimplantari con conseguente sviluppo di perimplantite.

Fattori locali che possono provocare lo sviluppo di infezione e infiammazione attorno all'impianto possono essere legati all'allentamento della protesi sopra gli impianti: il riscontro di uno o più di questi sintomi deve spingere a contattare tempestivamente il dentista per un controllo.

Il rischio di sviluppare perimplantite è maggiore in pazienti che hanno sofferto e sono stati trattati per parodontite, ma ancor più in pazienti con parodontite mai curata. Nessuna terapia implantare dovrebbe essere eseguita prima di aver risolto le infezioni già presenti.

Anche il tabagismo è un fattore di rischio importante per lo sviluppo di perimplantite, pertanto, malgrado non rappresenti una controindicazione assoluta al trattamento implantare, sarebbe meglio eliminare o quantomeno ridurre il fumo portando le sigarette consumate sotto la soglia delle 5 sigarette al giorno.

Diversamente da quello che accade attorno ad un dente affetto da malattia parodontale, la perimplantite procede molto più rapidamente a causa delle caratteristiche strutturali ed anatomiche diverse di dente e impianti ed è per questo che una diagnosi precoce è determinante sull’evoluzione della patologia.

Mentre la cura di una mucosite è semplice e rapida, la cura della perimplantite può richiedere tempi lunghi, costi elevati e disagi maggiori. In alcuni casi deve essere necessaria addirittura la rimozione dell’impianto. Ne deriva che la prevenzione della malattia è fondamentale.

Può essere causata da molteplici fattori, fra i quali i più frequenti sono un ripetuto microtrauma della margine della gengiva (ad es. uno spazzolamento troppo energico o con spazzolini non appropriati), la presenza di placca e tartaro, una malposizione del dente, etc.

La recessione gengivale può causare sgradevoli inestetismi nel sorriso, indurre ipersensibilità dentinale, aumentare il rischio di carie della radice o rendere più difficile la pulizia quotidiana.

Definizione
Il sanguinamento gengivale è un segno clinico spesso associato ad altre manifestazioni a carico delle gengive, come arrossamento e gonfiore.

Può manifestarsi spontaneamente o successivamente ad uno stimolo, per esempio dopo lo spazzolamento dei denti o dopo aver utilizzato il filo interdentale. Il sanguinamento delle gengive si associa sia a Gengivite che a Parodontite.

Nei soggetti di sesso femminile vi sono delle condizioni ormonali fisiologiche (ovulazione, pubertà e gravidanza) che possono aumentare la predisposizione al sanguinamento gengivale. Quando è presente il sanguinamento delle gengive è bene consultare il proprio Odontoiatra o un Parodontologo per una visita di controllo.

Il Sondaggio parodontale è una manovra clinica essenziale per eseguire la diagnosi delle malattie che coinvolgono il Parodonto (struttura di sostegno del dente). Viene eseguita dal Parodontologo o dall'Igienista dentale utilizzando un apposito strumento manuale millimetrato, la sonda parodontale, che viene delicatamente interposto tra dente e gengiva misurando se vi sia stata o meno una perdita dell'attacco che sostiene il dente; lo strumento viene mosso nel solco parodontale misurando in millimetri quanto quest'ultimo si approfondisca.

In una condizione di salute parodontale la sonda si approfondisce all'interno del solco per circa 1-3 mm e a questo valore si dà la denominazione di profondità di sondaggio (PD); quando questo valore risulta aumentato normalmente è perché il solco si è approfondito divenendo una tasca parodontale (PD>3mm).

La variazione della profondità del sondaggio parodontale permette al Dentista di fare diagnosi di Gengivite o di Parodontite; per poter formulare una più completa diagnosi di Parodontite è però necessario acquisire dei dati strumentali radiografici e rilevare ulteriori parametri clinici che il Dentista annota in un'apposita cartella parodontale.

Esempio di sondaggio parodontale

Gli strumenti sonici hanno una frequenza di vibrazione generalmente di 7.000 Hz mentre quella degli strumenti ultrasonici (più diffusi) supera i 20.000.

Gli strumenti sonici/ultrasonici sono in grado di rendere una superficie dentale efficacemente pulita e decontaminata.

E' fondamentale che tali strumenti vengano utilizzati in modo mirato e selettivo, solo sui depositi batterici calcificati, per non danneggiare le superfici della corona e radice dell'elemento dentale.

Dopo l’utilizzo degli strumenti sonici/ultrasonici, il dentista o l’igienista dentale possono utilizzare paste, contenti minerali (quali il fluoro) per lucidare e remineralizzare le superfici dentali strumentate.

È particolarmente efficace negli spazi interdentali sufficientemente ampi per il suo inserimento. In tali situazioni lo scovolino garantisce una capacità di detersione superiore a quella del filo interdentale, con una maggiore facilità di impiego.

Lo scovolino va utilizzato con movimenti ripetuti di va e vieni nella zona interessata e accedendo sia dall'aspetto vestibolare (esterno) che da quello linguale (interno) dello spazio interdentale.

La scelta della misura dello scovolino deve essere adeguata a questo spazio. Lo scovolino deve passare esercitando una certa frizione sulle superfici dentali, per garantirne adeguata detersione. Va sostituito regolarmente.