Quando nel 2003 per la prima volta fu pubblicato un articolo che identificava come effetto collaterale dei bifosfonati l’ “osteonecrosi dei mascellari”, questo destò non poco stupore e preoccupazione. I bifosfonati sono una classe di farmaci inibitori del riassorbimento osseo, impiegati nella terapia dell’osteoporosi in quanto si legano fortemente alla idrossiapatite, la componente minerale dell’osso rallentandone il processo di distruzione. Essi sono anche utilizzati per prevenire e controllare complicanze o metastasi a livello dell’osso di alcuni tumori maligni (mieloma multiplo, carcinoma alla prostata e mammario.)
I bifosfonati sono impiegati con differenti dosaggi, vie di somministrazione (orale, endovenosa, talvolta intramuscolare) e durata a secondo le indicazioni per le quali vengono prescritti. Si sono dimostrati molto efficaci per aumentare la sopravvivenza dei pazienti e alla qualità della vita; di contro la lunga durata dei trattamenti ha contribuito alla evidenza più frequente di osteonecrosi dei mascellari (ONJ) cioè una progressiva distruzione e necrosi dell’osso mandibolare e/o mascellare nei soggetti esposti al trattamento con determinati farmaci, in assenza di radioterapia.
I sintomi che possono essere associati a ONJ sono la comparsa di infezioni, l’esposizione di osso nel cavo orale, l’alitosi e le alterazioni della sensibilità delle labbra, da irritazione del nervo, e dolore che, quando presentepuò essere di elevata intensità. Mandibola e mascellare superiore sembrano essere le uniche sedi dove questa necrosi si verifica (ad eccezione di qualche raro caso del condotto uditivo): queste sono le uniche sedi dove c’è un rapporto diretto tra osso e l’ambiente esterno, in bocca, per mezzo dei denti che potendo essere sede di infezione identificano una area che risentirebbe maggiormente delle conseguenze dei farmaci suddetti.
I bifosfonati non sono gli unici farmaci coinvolti nella possibile comparsa di osteonecrosi dei mascellari : partire dal 2008, la lista dei farmaci con rischio di ONJ si è progressivamente allungata. Tra questi il denusumab e quelli definiti “a bersaglio molecolare”, impiegati principalmente nelle terapie antitumorali. Alcuni fattori come l’età avanzata, il fumo, terapie concomitanti cortisoniche o il diabete, possono aumentare il rischio che l’osteonecrosi si verifichi.
L’odontoiatra ha, in questa rara ma grave complicanza, un ruolo fondamentale. Può essere il primo a diagnosticare la malattia ai suoi esordi, per mezzo degli esami radiografici che di routine vengono eseguiti in una visita odontoiatrica. Il sospetto di ONJ dovrebbe sorgere quando un paziente in trattamento (in atto o pregresso) con farmaci definiti a rischio, abbia dei segni e dei sintomi nel cavo orale. E’ chiaro dunque che risulta importantissimo da parte del paziente informare il proprio odontoiatra delle terapie farmacologiche in atto e delle patologie eventualmente presenti.
L’odontoiatra ha, però, anche il compito di eseguire tutte le misure preventive per ridurre le fonti di infezione o traumi a livello orale, che in un paziente che assume farmaci a rischio per ONJ o che deve a breve intraprendere il trattamento, possono aumentare il rischio di osteonecrosi dei mascellari. La presenza di patologie infiammatorie croniche, come parodontite, infezioni da carie profonde, perimplantiti, aumenta notevolmente il rischio di ONJ farmaco-correlata, sia per il continua presenza di batteri e prodotti dell’infiammazione, sia per la possibile necessità di procedure chirurgiche necessarie per la loro risoluzione.
L’estrazione degli elementi dentari, infatti, in un osso con alterazioni del metabolismo e di conseguenza della guarigione dell’osso, può condurre a gradi diversi di osteonecrosi, con problemi notevoli di riparazione della ferita. La cura odontoiatrica con l’eliminazione delle infezioni eventualmente presenti prima dell’inizio delle terapie con farmaci ONJ-correlati, è indispensabile, così come il trattamento delle patologie dentarie infiammatorie/infettive è sempre indicato, seguendo protocolli specifici.
Anche altre condizioni possono esitare in ONJ, come i traumi indotti da una protesi rimovibile. D’altronde, anche l’inserimento di impianti dentali è dibattuto e le raccomandazioni della letteratura sono concordi nel definire che l’assunzione di farmaci ONJ-correlati per patologia oncologica rappresenta una controindicazione all’implantologia. Nel caso invece in cui gli impianti dentali siano già presenti, un ottimo controllo di placca e dell’infiammazione, sia domiciliare che professionale, costantemente monitorato, è uno dei mezzi più efficaci di prevenzione dell’osteonecrosi che potrebbe verificarsi nell’osso che circonda un impianto.
In conclusione, un approccio preventivo e la diagnosi precoce risultano di particolare importanza nella tutela della salute orale del paziente, anche per la difficoltà di ottenere una guarigione ottimale in caso di patologia da osteonecrosi.
